التأمين الصحي
هو أحد أهم انواع التأمين الصحي الاجتماعي والتغطية ضد المخاطر الطبية وأي عارض صحي يطرأ على الانسان حيث تقدم الشركات تغطية الرعاية الصحية الكاملة للمواطنين و المقيمين ضمن شبكة مقدمي الخدمة الخاصة بها بما يشمل العلاج في العيادات الخارجية وتحمل مصاريف التنويم والإعاشة وتحمل تكاليف علاج الاسنان ضمن خطط و وثيقة موحدة تقرها الحكومات كما أنه في المملكة العربية السعودية فإن مجلس الضمان الصحي التعاوني هو الجهة الرقابية والمسؤولة عن تنظيم العمل وسن القوانين الخاصة بالتأمين الصحي حيث أنه الهدف الأساسي من إنشاء المجلس الذي يواكب مراحل تطور التأمين الطبي بإحترافية عالية و إدارة مميزة
فوائد و منافع للتأمين الصحي | Medical insurance benefits
تقدم وثيقة التأمين الصحي ( Medical insurance policy ) عدة منافع تندرج ضمن برنامج الوثيقة الموحدة التي أقرها الضمان الصحي التعاوني حيث تتكفل شركات التأمين بدفع جميع مصاريف العلاج التالية وتقديم الرعاية الصحية لغاية 500,000 ريال سعودي :
الخدمات العلاجية في العيادات الخارجية ( مع استقطاع مبلغ التحمل 20% حتى 75 ريال سعودي )
التنويم والعمليات الجراحية ( بدون نسبة تحمل )
علاج الاسنان ( لغاية 2000 ريال سعودي )
علاج النظر ( لغاية 400 ريال سعودي )
علاج السمع
الحمل والولادة بجميع أنواعها الطبيعية والقيصرية ( لغاية 15,000 ريال سعودي )
تطعيمات الأطفال بحسب جدول التطعيمات من وزارة الصحة
الغسيل الكلوي
الزهايمر و التوحد والختان للمواليد الذكور وتخريم الاذن للمواليد الاناث
ومنافع أخرى تم ذكرها في الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي .
قيمة التحمل أو نسبة الاستقطاع
هي مبلغ مالي يتحمله المريض / المؤمن عند مراجعة العيادات الخارجية لتلقي الرعاية الصحية تتراوح ما بين ( 0 - 20% ) من قيمة الزيارة للمستوصف أو المستشفى وبحد أقصى عادة 75 ريال. وتشمل جميع ما يقدم له من خدمات صحية من استشارة الطبيب و التحاليل المطلوبة و الأدوية .
الحد الأقصى لرد التأمين على طلب الموافقة الطبية
عند تقديم طلب الحصول على موافقة للتأمين لتحمل تكاليف العلاج فإن شركة التأمين (insurance company) ملزمة بالرد خلال 60 دقيقة من رفع الطلب إليها في الحالات غير الطارئة
ويستثنى هذا الإجراء في حالات الطوارئ حيث أنها لا تحتاج إلى موافقة مسبقة ويتم تقديم خدمات الرعاية الصحية اللازمة.
تغطية العلاج للمولود الجديد
تكون التغطية الطبية للمولود الجديد لمدة 30 يوم على تأمين الأم وخلال هذه الفترة يتم عمل تأمين صحي للطفل وإضافته للتأمين وثيقة التأمين الصحي.
تغطية علاج السمنة المفرطة
يغطي التأمين الصحي علاج السمنة المفرطة عن طريق عمليات التكميم في حال كانت كتلة الجسم أعلى من 45 ويتم تغطية العملية حتى مبلغ 20 ألف ريال سعودي
تغطية علاج مضاعفات الحمل والولادة
حيث كما تم ذكره سابقاً أن وثيقة التأمين الصحي تغطي حالات الحمل والولادة لغاية 15 ألف ريال سعودي وفي حال كان هناك مضاعفات للحمل والولادة فإن تغطية التأمين الصحي تكون بكامل حدود الوثيقة 500 ألف ريال حسب بنود الوثيقة الموحدة
تغطية علاج التشوه الخلقي
حالات التشوه الخلقي غير مغطاة في نظام التأمين الصحي ويستثنى منها في حالة كان هذا التشوه الخلقي يشكل خطراً على الحياة ففي هذي الحالة فقط يتم تغطية علاج التشوه الخلقي في وثيقة التأمين الصحي .
تغطية أمراض الحالات النفسية
يغطي برنامج التأمين الصحي علاج أمراض الحالات النفسية حتى 15 ألف ريال لمدة وثيقة التأمين الصحي
تغطية الأمراض المزمنة
الامراض المزمنة تغطى في الوثيقة في الأصل وكما أنه يجب على طالب التأمين أن يقوم بإلإبلاغ عن أي أمراض مزمنة لديه وتعبئة ذلك في نموذج الإفصاح الطبي في حال طلب التأمين إفصاح طبي عنه ويتم رفض التغطية من قبل شركة التأمين في حال قام المؤمن بتقديم معلومات خاطئة في الافصاح الطبي
تغطية علاج الحوادث المرورية
يتم تغطية نفقات العلاج بسبب الحوادث المرورية ولشركات التامين الحق في مطالبة الطرف المتسبب بالحادث أو شركة تأمين السيارة عن أي مبالغ يتم دفعها حسب مبدأ الحلول في القانون.
تغطية علاج إلتهاب الكبد الوبائي
يغطي التامين الصحي علاج إلتهاب الكبد الوبائي
الاستعلام عن حالة التأمين و شبكة مقدمي الخدمة | insurance status & health care providers
يمكنك الإستعلام عن وجود تأمين صحي والفئة التأمينية بزيارة موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني
https://www.cchi.gov.sa/ أو التواصل معهم على رقم 920001177 للاستفسار عن نظام التأمين الصحي
كما أنه يمكنك التواصل مع مقدم خدمة التأمين الخاصة بك وطلب الحصول دليل الشبكة لمقدمي الخدمات الخاصة بك المستوصفات و المستشفيات health care providers
إجراءات تلقي الخدمة الصحية | health care procedures
في حالة حدوث عارض صحي وكنت بحاجة لخدمة طبية health care فأنه يلزمك مراجعة مقدم الخدمة health care provider وتزويده بنسخة من الهوية أو الإقامة لتلقي الخدمة الصحية اللازمة حيث أنه بعد جائحة فيروس كورونا في عام 2020م لم تعد بحاجة إلى وجود بطاقة التأمين الصحي (insurance card ) كما كان في السابق.
الشركات التي تقدم خدمة التأمين الصحي في المملكة العربية السعودية
يشهد قطاع التأمين في المملكة العربية السعودية نمواً مستمراً حيث أن هنالك أكثر من 36 شركة تأمين عاملة في المملكة وتقدم غالبيتها خدمة التأمين الصحي.
كيف أختار أفضل تأمين صحي للتأمين | How to find the best of health insurance
من أكثر الاسئلة العامة التي تتكرر هي كيف أختار أفضل تأمين صحي مناسب لي ولعائلتي حيث أنه توجد تنافسية كبيرة بين الشركات من ناحية الخدمات الصحية المقدمة والأسعار والشبكات الطبية
والتغطيات ( coverage ) حيث ينصح بالإطلاع على الشبكة الطبية الخاصة بالشركة بالدرجة الاولى وأختيار مقدم الخدمة المناسب لك ولعائلتك ومن ثم مقارنة الأسعار بين الشركات.
الفرق بين فئات التأمين الصحي
تختلف فئات التأمين الصحي فيما بينها بالشبكة الطبية وبعض المنافع الاضافية لكل فئة وذلك دون المساس بالحد الادنى المعتمد في الوثيقة الموحدة فإن الاختلاف عادة يكون في زيادة شبكة مقدمي الخدمة للفئات الأعلى و في زيادة حد تكاليف علاج الاسنان والنظر والحمل والولادة
أنواع التأمين الصحي التي تقدمه شركات التأمين
تقدم شركات التأمين في الغالب خدمة التأمين الصحي الفردي والذي تستهدف فيه الأفراد والعائلات والتأمين الصحي العام أو التأمين الصحي الجماعي و التي تستهدف فيه المجموعات الكبيرة العامة و الشركات ضمن خطط التامين الصحي plans
إلزامية التأمين على الموظفين وعوائلهم
صاحب العمل ملزم بموجب القانون في المملكة بعمل تأمين صحي (health insurance) على الموظفين وأفراد عائلتهم حسب نظام الضمان الاجتماعي في المملكة.
مطالبات التأمين الطبي
يحق للمؤمن له تقديم مطالبة عن أي مبالغ قام بدفعها لتلقي رعاية صحية في المملكة أو خارجها و يتم تعويض المؤمن خلال 15 يوم ويجب على المؤمن تقديم مطالبته خلال 30 يوم في حال تلقي العلاج داخل الممكلة أو 60 يوم في حال كان العلاج خارج المملكة.
يجب عليك تسجيل الدخول لتستطيع كتابة تعليق